縣醫(yī)保局：構(gòu)建閉環(huán)監(jiān)管體系 筑牢基金安全防線

金寨縣建立健全醫(yī)保基金“技術(shù)監(jiān)管+制度約束+社會(huì)共治”三維監(jiān)管體系，推出第三方駐點(diǎn)審核、DRG協(xié)議考核、全量費(fèi)用智能審核等特色機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管全方位覆蓋，連續(xù)三年實(shí)現(xiàn)年度基金收支平衡且略有結(jié)余，不僅提升了基金使用效率，更有力維護(hù)了基金安全。2024年，稽核檢查共追回醫(yī)保資金500.43萬元，違約金處罰98.59萬元。

筑牢監(jiān)管基石，協(xié)議考核剛性約束。嚴(yán)格按照國家、省、市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理文件要求，切實(shí)加強(qiáng)對本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作。與全縣504家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逐一簽訂協(xié)議，并依據(jù)協(xié)議內(nèi)容落實(shí)協(xié)議管理。通過對照醫(yī)藥機(jī)構(gòu)佐證材料和現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保協(xié)議管理考核、DRG付費(fèi)年終協(xié)議履行考核、年度績效星級考核，實(shí)施醫(yī)保協(xié)議管理考核與DRG付費(fèi)改革掛鉤機(jī)制，將考核結(jié)果直接關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu)續(xù)約、質(zhì)量保證金等核心利益，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)營，確保醫(yī)?；鹗褂煤侠砗弦?guī)。

常態(tài)智能審核，織密違規(guī)防護(hù)網(wǎng)絡(luò)。依托“全量費(fèi)用智能審核系統(tǒng)+駐點(diǎn)審核”的雙輪驅(qū)動(dòng)模式，對全縣醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行常態(tài)化智能監(jiān)控。借助大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)違規(guī)數(shù)據(jù)427條，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?.56萬元。同時(shí)，派駐專業(yè)的第三方審核人員對參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц兜氖轮斜O(jiān)管。在對參保患者外傷住院情況的調(diào)查中，合理拒付非醫(yī)保支付的資金1261萬元，有效保證了醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)支出。

部門聯(lián)動(dòng)配合，強(qiáng)化協(xié)同監(jiān)管合力。加強(qiáng)與公安、紀(jì)委、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等多部門的溝通協(xié)作和信息共享，形成打擊欺詐騙保的合力。2024年，聯(lián)合市場監(jiān)管部門開展現(xiàn)場檢查2次，移交紀(jì)檢線索1條，依法實(shí)施行政處罰1件，對欺詐騙保的單位和個(gè)人進(jìn)行了嚴(yán)肅懲處。此外，積極開展飛行檢查，重點(diǎn)整治重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度診療等違規(guī)行為，共追回醫(yī)保基金118.92萬元，并處違約金處罰35.67萬元，有力震懾了醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為。

加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，營造濃厚監(jiān)督氛圍。精心組織開展以“基金監(jiān)管同參與、守好群眾‘救命錢’”為主題的醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳月活動(dòng)。通過電子顯示屏、宣傳海報(bào)、橫幅、宣傳單等多種宣傳載體，深入醫(yī)院、社區(qū)、診所、藥店等場所廣泛宣傳醫(yī)保政策和基金監(jiān)管知識?；顒?dòng)期間，發(fā)放宣傳資料5600余份，張貼海報(bào)500余張，并在全縣醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的電子屏上滾動(dòng)播放宣傳標(biāo)語和動(dòng)漫宣傳視頻，同時(shí)曝光典型案例12起，在全縣范圍內(nèi)營造了全社會(huì)關(guān)注、積極維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己幂浾摲諊?。

拓展社會(huì)監(jiān)督，構(gòu)建全民參與格局。暢通舉報(bào)渠道，通過政府網(wǎng)站、醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口、社區(qū)、商場電子屏幕等渠道公示投訴方式，構(gòu)建起全天候的社會(huì)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，充分調(diào)動(dòng)了廣大群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性，營造了共同關(guān)注、共同監(jiān)督的良好氛圍。聘請24名社會(huì)監(jiān)督員，每年召開2次監(jiān)督員例會(huì)，廣泛聽取他們對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的意見和建議。社會(huì)監(jiān)督員通過參與掛床住院稽查、醫(yī)保專項(xiàng)檢查、參保繳費(fèi)、醫(yī)保違法案例宣傳等多種形式，深度參與醫(yī)保待遇落實(shí)和基金監(jiān)管工作，為醫(yī)保基金監(jiān)管工作提供了有力的社會(huì)支持。